Фамилия:
Имя:
Отчество:
Ученая степень, звание:
Организация, должность:
Адрес (с указанием почтового индекса):
Телефон:
Факс:
E-mail:
Название доклада (устный, стендовый):
Секция:
Оргвзнос
будет оплачен:
[
] перечислением
[ ] по приезде наличными
Мероприятия,
в которых Вы собираетесь принять участие:
[
] Основная конференция
[ ] Симпозиум по проекту "ЕВРОПРОБА"
[ ] Санкт-Петербургская сессия
Подпись: